2026 ESC 心衰竭指引把 HFrEF 的 LVEF 切點統一為 <50%，但分類變簡潔，不代表試驗邊界與病人生理跟著改變；用藥要看治療角色、直接證據與適用條件。
重點
- 舊分類為 HFrEF ≤40%、HFmrEF 41–49%、HFpEF ≥50%；2026 ESC 以 LVEF <50% 為 HFrEF，HFmrEF 不再獨立分箱（第 1 頁）。
- HFpEF 需有症狀或徵象、LVEF ≥50%、過去 LVEF 未曾 <50%，並有客觀結構或功能異常；NP 或影像可增加診斷確定性（第 1 頁）。
- 診斷門檻與試驗門檻要分開看。LVEF 只是診斷的其中一軸，試驗門檻還包含節律、QRS、NYHA、腎功能、血鉀、血壓、共病與既有治療（第 2 頁）。
- 治療分三層：FMT 基礎藥物治療（Class I）、AMT 額外藥物治療（Class IIa/IIb，或 Class I 但僅改善症狀與生活品質）、GDIT 指引導向介入治療。GDMT 等於 FMT 加 AMT，不含 GDIT（第 3 頁）。
- HFrEF 的基礎骨架仍是 beta-blocker、ACE-I/ARNI/ARB、MRA、SGLT2 inhibitor 四條路徑；起始與上調要看血壓、腎功能、血鉀、鬱血、心率與禁忌（第 4 頁）。
- LVEF 41–49% 沒有專門只納入該區間、用來驗證 beta-blocker 或 ACE-I/ARNI/ARB 的大型前瞻性 RCT，不可與典型低 EF 試驗視為等重（第 4 頁）。
- SGLT2i 與 MRA 被放到整條 LVEF 軸線上，但 Class I A 不等於各 EF 區間的直接證據相同。FINEARTS-HF（LVEF ≥40%）主要終點 RR 0.84（95% CI 0.74–0.95），CV death HR 0.93（0.78–1.11），差異主要由 worsening HF events 帶動；高血鉀增加、低血鉀減少（第 5 頁）。
- ACE-I/ARB/ARNI 用於 HFpEF 為 IIb C，限選定情境，目的是減少心衰竭住院，不是降低死亡率的建議（第 6 頁）。
- 肥胖型 HFpEF（症狀性心衰竭、LVEF ≥45%、BMI ≥30 kg/m²）：semaglutide 與 tirzepatide 為 Class IIa、LOE B1，依據 STEP-HFpEF 與 SUMMIT（第 8 頁）。
- CRT 典型為 Class I A（有症狀 HFrEF、已用最佳 FMT、LVEF ≤35%、竇性節律、LBBB、QRS ≥150 ms）。ASV 用於選定 HFrEF 合併 OSA 為 IIb C；HFrEF 合併以中樞型為主的睡眠呼吸中止為 III A，屬有害（SERVE-HF，LVEF ≤45%）（第 9 頁）。
- HFimpEF 多半代表 remission，不是治癒；建議維持最高耐受 FMT（Class I C）。僅高度選擇的無症狀病人，在可逆病因治療後左室功能、容積與 NP 完全正常且能密切監測時，才可考慮減藥（IIb C）（第 10 頁）。
床邊怎麼用
- 問病人符合哪個試驗族群，而不只是落在哪個 EF 格子（第 2 頁）。
- 讀一條建議時，同時看 recommendation class、LOE、直接或間接證據，以及 eligibility（第 6 頁）。
- 開 AMT 前說清楚：給誰、為了改善什麼 outcome、在什麼前提下。鬱血用 loop diuretic、缺鐵用 IV iron、心率與節律用 ivabradine 或 digoxin、近期惡化用 hydralazine-isosorbide dinitrate 或 vericiguat，各有適用條件（第 7 頁）。
- 裝置評估不能只看 LVEF，還要確認 NYHA、QRS 與節律、病因可逆性，以及藥物是否已最佳化（第 9 頁）。
- echo 的 EF 回升時，先確認衡量是否可比、病因是否真正可逆、是否仍有結構或生物標記異常，再考慮改變治療（第 10 頁）。
證據與限制
- 同一藥物在不同 LVEF 區間，直接證據、外推程度與主要 outcome 可能不同（第 2、5 頁）。
- loop diuretic 為 Level A，但沒有死亡率獲益的 RCT（第 7 頁）。
- 以上整理自簡報，指引原文的表格與推薦等級未另行查證。
來源
簡報「2026_ESC心衰竭_LVEF光譜_10頁_純圖片版」，2026-08-30，10 頁；引用 2026 ESC Heart Failure Guideline（Tables 7 與 20）、FINEARTS-HF（NEJM 2024）、STEP-HFpEF、SUMMIT、SERVE-HF。