急性心衰竭的病人，補 saline 之前要先判斷有沒有鬱血（congestion）、有沒有低灌流（hypoperfusion），依結果走不同的處置路線。簡報的立場是 preload 不夠不能當預設診斷，saline 也不是禁忌，只是不該當預設答案。
重點
- 危險的捷徑是「Acute HF = preload 不夠，開 1000 mL saline QD」。問題不在補液，而在把不穩定的生理狀態變成固定的維持輸液（第 2 頁）。
- 1000 mL saline QD 是固定劑量，沒有重新評估點，也沒有停損條件，可能延誤鬱血的判斷。fluid challenge 是小量、限時、可停止的生理測試，並事先定義 stop rule（第 3 頁）。
- 第一步用 wet / dry 與 warm / cold 分成四型（第 4 頁、第 18 頁）。
- Wet 代表 filling pressure 太高。證據包括端坐呼吸、B-lines、胸部 X 光鬱血、JVP 升高、周邊水腫、腹水或肝腫大，BNP 與心臟超音波可作輔助（第 5 頁）。
- Cold 代表器官灌流不足。線索有低血壓或脈壓窄、四肢冰冷、mottling、意識改變、尿量下降、lactate 上升、腎肝功能惡化（第 6 頁）。
- Wet / warm：鬱血明顯、灌流尚可，治療重點是 decongestion，用 IV loop diuretic，追蹤尿量、體重、氧合，監測腎功能與電解質，並找誘因（第 7 頁）。
- Wet / cold：鬱血合併低灌流，屬於 shock physiology，先走 shock pathway，評估 inotrope / vasopressor、cath lab / ACS / 瓣膜問題、侵入性血行動力學與 MCS（第 8 頁）。
- Dry / cold：低灌流但沒有明顯鬱血，小量可停止的 fluid challenge 才可能合理。要先確認真的沒有肺水腫、filling pressure 真的低、是否為 RV infarct / RV failure，以及給了之後能不能停（第 9 頁）。
- Dry / warm：沒有明顯鬱血也沒有低灌流，先重新評估診斷與誘因，包括 COPD、肺炎、PE、ACS、arrhythmia、renal failure、anxiety / pain（第 10 頁）。
- Creatinine 上升不等於缺水。可能是 low cardiac output、高靜脈壓、腎靜脈鬱血、利尿劑暴露，或 sepsis / contrast / nephrotoxin（第 11 頁）。
- 腎灌流梯度約等於動脈側壓力減靜脈側壓力。JVP 或 CVP 高是紅燈，不要把 creatinine 上升反射性解讀成缺水（第 12 頁）。
床邊怎麼用
- 看到疑似急性心衰竭，依序問：wet 還是 dry、warm 還是 cold，做完處置後重新評估，最後決定停止或升級（第 19 頁）。
- 符合以下五項，fluid 才可能合理：有 hypoperfusion、沒有肺水腫或明顯鬱血、低或正常 filling pressure 合理、RV infarct / preload-sensitive RV、能在短時間重新評估（第 13 頁）。
- 做 fluid challenge 的流程：給小量，重測氧合與 B-lines、JVP 與呼吸、血壓與尿量與 lactate；變糟或沒有幫助就停（第 14 頁）。
- Wet / cold 病人不要用一袋 saline 拖延升級；inotrope / vasopressor 不是 routine，但 shock 不能拖（第 17 頁）。
證據與限制
- 簡報引用 AHA / ACC / HFSA 的教學重點是每次接觸都評估 vital signs 與 clinical congestion，這些資訊用來引導利尿劑與治療調整（第 15 頁）。
- NICE 的重點是初始藥物治療用 IV diuretic，並監測腎功能、體重與尿量；NICE 不建議 routine 使用 inotrope 或 vasopressor，potentially reversible cardiogenic shock 可在高監測場域考慮（第 16、17 頁）。
- 簡報沒有給出具體劑量、輸液量或數值切點，也沒有試驗數據。床邊判斷要靠臨床評估，不能套固定數字。
- 簡報自己註明公開教學前要重開 full guideline text，並對照本地 shock pathway；最後 QA 項目包含 AHA 全文、ESC-ACVC、RV failure、local shock pathway（第 20 頁）。
來源
簡報「acute-hf-congestion-perfusion-bedside-guide-final-2026-06-15」，2026-06-15，20 頁。引用：AHA / ACC / HFSA 2022 Guideline for the Management of Heart Failure；NICE Acute heart failure: diagnosis and management（CG187）；ESC / ACVC Acute Heart Failure in the 2021 ESC Heart Failure Guidelines；Heart Failure After Right Ventricular Myocardial Infarction。